Voorlopige dekking aanvragen
  1.  

    Algemene gegevens

  2. Naam Tussenpersoon*
    Naam tussenpersoon ontbreekt
  3. Naam Adviseur*
    Naam adviseur ontbreekt
  4. E-mailadres Adviseur*
    Een geldig e-mail adres ontbreekt
  5.  

    Verzekeringnemer

  6. Relatienummer klant
    Ongeldige invoer
  7. Aanhef*
    De aanhef ontbreekt
  8. Voorletters
    Ongeldige invoer
  9. Achternaam/Bedrijfsnaam*
    Achternaam/bedrijfsnaam ontbreekt
  10. Postcode*
    De postcode ontbreekt
  11. Straatnaam*
    De straatnaam ontbreekt
  12. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  13. Huisnummer*
    Het huisnummer ontbreekt
  14. Woonplaats*
    De woonplaats ontbreekt
  15. Geboortedatum*
    Een geldige datum ontbreekt
  16. Ingangsdatum voorlopige dekking*
    De ingangsdatum ontbreekt
  17. Kies verzekering*
    De keuze ontbreekt
  18.  
  1. Maatschappij*
    Ongeldige invoer
  2. Welke maatschappij
    Ongeldige invoer
  3.  

    Regelmatige bestuurder

  4. Regelmatige bestuurder
    Ongeldige invoer
  5. Naam*
    Achternaam/bedrijfsnaam ontbreekt
  6. Postcode*
    De postcode ontbreekt
  7. Straatnaam*
    Ongeldige invoer
  8. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  9. Huisnummer*
    Het huisnummer ontbreekt
  10. Woonplaats*
    De woonplaats ontbreekt
  11. Geboortedatum*
    Geldige datum ontbreekt
  12.  

    Kentekenhouder voertuig

  13. Kentekenhouder
    Ongeldige invoer
  14.  
    Bij deze keuze is voorlopige dekking niet mogelijk.
  15. Naam*
    Achternaam/bedrijfsnaam ontbreekt
  16. Postcode*
    De postcode ontbreekt
  17. Straatnaam*
    Ongeldige invoer
  18. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  19. Huisnummer*
    Het huisnummer ontbreekt
  20. Woonplaats*
    De woonplaats ontbreekt
  21. Geboortedatum*
    Geldige datum ontbreekt
  22.  

    Voertuig gegevens

  23. Kenteken*
    Het kenteken ontbreekt
  24. Meldcode*
    De meldcode ontbreekt
  25. Merk*
    Het merk ontbreekt
  26. Type*
    Het type ontbreekt
  27. Bouwjaar*
    Het jaar ontbreekt of is niet correct
  28. Gewicht*
    Het gewicht ontbreekt
  29. Catalogus waarde*
    De cataloguswaarde ontbreekt
  30. Dagwaarde
    Ongeldige invoer
  31. Brandstof
    Ongeldige invoer
  32. Alarmklasse*
    De alarmklasse ontbreekt
  33. Gebruik voertuig*
    De keuze ontbreekt
  34. Keuze dekking*
    De keuze ontbreekt
  35.  

    Opstal/Inboedel

  36. Soort verzekering
    Ongeldige invoer
  37. Glas meeverzekeren*
    De keuze ontbreekt
  38.  

    Gegevens risicoadres

  39. Wat is het risicoadres*
    De keuze ontbreekt
  40. Postcode*
    De postcode ontbreekt
  41. Straatnaam*
    Ongeldige invoer
  42. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  43. Huisnummer*
    Het huisnummer ontbreekt
  44. Woonplaats*
    De woonplaats ontbreekt
  45. Hoedanigheid*
    De keuze ontbreekt
  46.  
    Bij deze keuze is voorlopige dekking niet mogelijk.
  47. Soort woning



    Ongeldige invoer
  48. Bouwaard muren
    Ongeldige invoer
  49. Bouwaard verdiepingsvloer
    Ongeldige invoer
  50. Bouwaard dak
    Ongeldige invoer
  51.  
    Bij deze keuze is voorlopige dekking niet mogelijk.
  52. Bouwjaar*
    De keuze ontbreekt
  53. Verzekerde waarde (herbouwwaarde)*
    De verzekerde waarde ontbreekt
  54. Opmerkingen
    Ongeldige invoer
  55.  
  56.  
  57.