-
Relatienummer
-
Naam*
De naam ontbreekt
-
Postcode*
De postcode ontbreekt
-
Straat*
De straatnaam ontbreekt
-
Straat
Ongeldige invoer
-
Huisnummer*
Het huisnummer ontbreekt
-
Woonplaats*
De woonplaats ontbreekt
-
Telefoonnummer
Het telefoonnummer ontbreekt
-
E-mail adres*
Het e-mailadres ontbreekt of is ongeldig
-
Wij sturen een bevestiging naar dit e-mailadres.
-
-
Ik ga ermee akkoord dat ik voortaan mijn polissen en overige documenten en correspondentie per e-mail ontvang en zal een wijziging van het e-mailadres direct doorgeven.
-
*
Uw akkoord ontbreekt
-
*
Uw akkoord ontbreekt
-
-
Opmerkingen
Ongeldige invoer
-
Ongeldige invoer
-
-
De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.
-
-
-