Home ยท Contact

Schade melden

Wijziging doorgeven

SEPA machtiging
  1. Naam*
    De naam ontbreekt
  2. Postcode*
    De postcode ontbreekt
  3. Straat*
    De straatnaam ontbreekt
  4. Straat
    Ongeldige invoer
  5. Huisnummer*
    Het huisnummer ontbreekt
  6. Woonplaats*
    De woonplaats ontbreekt
  7. E-mail adres*
    Het e-mailadres ontbreekt of is ongeldig
  8.  
    Wij sturen een bevestiging naar dit e-mailadres.
  9.  
  10. Rekeningnummer (IBAN)*
    Het IBAN ontbreekt of is niet correct
  11.  
    Spaties worden automatisch verwijderd.
  12.  
  13.  
    U geeft door het inzenden van dit digitaal formulier Anac BackOffice toestemming om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Anac BackOffice.
  14. *
    Uw akkoord ontbreekt
  15.  
    Ik geef door het inzenden van dit digitaal formulier Anac BackOffice eveneens toestemming om de al eerder verstuurde facturen automatisch te incasseren en zal deze niet zelfstandig overmaken.
  16.  
    Ongeldige invoer
  17.  
  18. Opmerkingen
    Ongeldige invoer
  19.  
    Ongeldige invoer
  20.  
  21.  
    De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.
  22.  
  23.  
  24.