Schademelding motorrijtuig
  1.  

    Schade melden

  2.  

    Heeft u reeds een aanrijdingsformulier ingevuld? Deze kunt u digitaal aan ons verzenden door deze te uploaden.

  3.  

    Vergeet u niet de achterzijde van het schadeformulier ook in te vullen?

  4.  
    Ongeldige invoer
  5.  

    Stuur uw correspondentie naar:

    Afdeling Schade
    Postbus 1097
    5602 BB Eindhoven

  6. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  7. Bestand*
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  8.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  9. Nog een bijlage?


    Ongeldige invoer
  10. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  11. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  12.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  13. Nog een bijlage?


    Ongeldige invoer
  14. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  15. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  16.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  17. Nog een bijlage?


    Ongeldige invoer
  18. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  19. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  20.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  21.  
    Stuur uw correspondentie naar:

  22.  
  1.  

    Ondertekening

  2.  

    Aldus naar waarheid ingevuld:

  3. Datum
    Ongeldige invoer
  4. Plaats*
    De plaats ontbreekt
  5. Volledige naam*
    De naam ontbreekt
  6. E-mailadres*
    Het e-mail adres ontbreekt of is onjuist
  7.  
    Dit e-mailadres wordt gebruikt voor alle schadecorrespondentie.
  8.  
  9.  
    De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.
  10.  
  11.