Reisongevallen/ziekte
  1.  

    Reisongevallen/ziekte

  2. Polisnummer(*)
    Het polisnummer ontbreekt
  3. Naam assurantie tussenpersoon
    Ongeldige invoer
  4.  
  1.  

    Verzekeringnemer

  2. Voornaam(*)
    De voornaam ontbreekt
  3. Achternaam(*)
    De achternaam ontbreekt
  4. Postcode(*)
    De postcode ontbreekt
  5. Straatnaam(*)
    Ongeldige invoer
  6. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  7. Huisnummer(*)
    Het huisnummer ontbreekt
  8. Woonplaats(*)
    De woonplaats ontbreekt
  9. Telefoonnummer 1(*)
    Het telefoonnummer ontbreekt
  10. Telefoonnummer 2
    Het telefoonnummer ontbreekt
  11. Geslacht
    Ongeldige invoer
  12. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  13. IBAN/Rekeningnummer(*)
    Het IBAN/Rekeningnummer ontbreekt of is niet correct
  14.  
    Spaties worden automatisch verwijderd. Het IBAN/Rekeningnummer wordt gebruikt voor eventuele terugbetalingen.
  15.  
  1.  

    Schadegegevens

  2. Op welke datum zou u op reis gaan?(*)
    De datum ontbreekt
  3. Op welke datum zou u terugkeren?(*)
    De datum ontbreekt
  4. Op welke datum vond voor het eerst geneeskundige behandeling plaats?(*)
    De datum ontbreekt
  5.  
    Door welke arts werd de eerste geneeskundige hulp verleend?
  6. Naam
  7. Plaats
    De woonplaats ontbreekt
  8. Land
    De woonplaats ontbreekt
  9. Bent u op dit moment nog onder geneeskundige behandeling?


    Ongeldige invoer
  10. Naam behandelend arts
  11. Woonplaats behandelend arts
    De woonplaats ontbreekt
  12. Woonplaats huisarts
    De woonplaats ontbreekt
  13. Naam huisarts
  14.  
    Wie is uw zorgverzekeraar? (u dient een kopie van uw polis mee te zenden)
  15. Naam
  16. Adres
    Ongeldige invoer
  17. Postcode
  18. Woonplaats
    De woonplaats ontbreekt
  19. Eigen risico (€)
    Dit eigen risico is niet correct
  20. Is er contact geweest met de alarmcentrale van Allianz Global Assistance?


    Ongeldige invoer
  21. Datum
    De datum ontbreekt
  22. Dossiernummer
  23. Heeft u reeds eerder een schade geclaimd op een reisverzekering?


    Ongeldige invoer
  24. Maatschappij
  25. Datum
    De datum ontbreekt
  26. Dossiernummer
  27.  
  1.  

    Schade in verband met ongeval

  2. Is er sprake van schade in verband met een ongeval?


    Ongeldige invoer
  3. Op welke datum vond het ongeval plaats?
    De datum ontbreekt
  4. In welke plaats?
  5. In welk land?
    Ongeldige invoer
  6. Door welke oorzaak gebeurde het ongeval en onder welke omstandigheden vond het plaats
    De reden ontbreekt
  7. Tijdens welke bezigheid vond het ongeval plaats? (indien tijdens sport, welke sport?)
    De reden ontbreekt
  8. Is een derde, naar uw mening schuldig aan het ongeval?


    Ongeldige invoer
  9. Naam derde
  10. Adres derde
    De woonplaats ontbreekt
  11. Woonplaats derde
    De woonplaats ontbreekt
  12. Land derde
    De woonplaats ontbreekt
  13. Welk letsel is door het ongeval ontstaan?
    De reden ontbreekt
  14. Is volgens de huidige behandelend arts kans op blijvende invaliditeit aanwezig?


    Ongeldige invoer
  15.  
  1.  

    Schade in verband met ziekte

  2. Is er sprake van schade in verband met ziekte?


    Ongeldige invoer
  3. Op welke datum werd u ziek ?
    De datum ontbreekt
  4. Aard van de ziekte
  5. Leed u reeds eerder aan deze ziekte?


    Ongeldige invoer
  6. Heeft u vóór aanvang voor deze ziekte een arts geraadpleegd?


    Ongeldige invoer
  7. Op welke datum?
    De datum ontbreekt
  8. Was u op het moment van de ingangsdatum van de verzekering onder geneeskundige behandeling?


    Ongeldige invoer
  9.  
  1.  

    Bijlagen

  2.  

    Hier heeft u de mogelijkheid om relevante schadestukken als bijlage naar ons toe te zenden door deze te uploaden. Denkt u hierbij aan offertes, Facturen, foto's.

  3.  
    Ongeldige invoer
  4.  

    Stuur uw bijlagen naar:

    Afdeling Schade
    Postbus 1097
    5602 BB Eindhoven

  5. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  6. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  7.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  8. Nog een bijlage?
    Ongeldige invoer
  9. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  10. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  11.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  12. Nog een bijlage?
    Ongeldige invoer
  13. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  14. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  15.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  16. Nog een bijlage?
    Ongeldige invoer
  17. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  18. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  19.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  20.  
  1.  

    Ondertekening

  2.  

    Aldus naar waarheid ingevuld:

  3. Datum
    Ongeldige invoer
  4. Plaats(*)
    De plaats ontbreekt
  5. Volledige naam(*)
    De naam ontbreekt
  6. E-mailadres(*)
    Het e-mail adres ontbreekt of is onjuist
  7.  
    Dit e-mailadres wordt gebruikt voor alle schadecorrespondentie.
  8.  
  9.  
    De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.
  10.  
  11.  
  12.