Annulering / Reisonderbreking
  1.  

    Annulering / Reisonderbreking

  2. Polisnummer(*)
    Het polisnummer ontbreekt
  3. Naam assurantie tussenpersoon
    Ongeldige invoer
  4.  
  1.  

    Verzekeringnemer

  2. Voornaam(*)
    De voornaam ontbreekt
  3. Achternaam(*)
    De achternaam ontbreekt
  4. Postcode(*)
    De postcode ontbreekt
  5. Straatnaam(*)
    Ongeldige invoer
  6. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  7. Huisnummer(*)
    Het huisnummer ontbreekt
  8. Woonplaats(*)
    De woonplaats ontbreekt
  9. Telefoonnummer 1(*)
    Het telefoonnummer ontbreekt
  10. Telefoonnummer 2
    Het telefoonnummer ontbreekt
  11. Geslacht
    Ongeldige invoer
  12. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  13. IBAN/Rekeningnummer(*)
    Het IBAN/Rekeningnummer ontbreekt of is niet correct
  14.  
    Spaties worden automatisch verwijderd. Het IBAN/Rekeningnummer wordt gebruikt voor eventuele terugbetalingen.
  15.  
  1.  

    Schadegegevens

  2. Op welke datum heeft u de reis geboekt?(*)
    De datum ontbreekt
  3. Op welke datum zou u op reis gaan?(*)
    De datum ontbreekt
  4. Op welke datum zou u terugkeren?(*)
    De datum ontbreekt
  5. Hoeveel bedroeg de reissom (boekingsnota bijvoegen)(*)
    De reissom ontbreekt of is niet correct
  6. Op welke datum annuleerde u uw reis?(*)
    De datum ontbreekt
  7. Het aantal personen dat annuleert of onderbreekt
    Verkeerde invoer
  8. Hoeveel bedraagt uw schade (annuleringsnota bijvoegen)
    Het schadebedrag ontbreekt of is niet correct
  9. Bij welke reisorganisatie had u de reis besproken
  10. Wat is de reden van annulering/ reisonderbreking (maximaal 500 karakters)(*)
    De reden ontbreekt
  11. Heeft u de reis voor iemand anders moeten onderbreken?


    Ongeldige invoer
  12.  
    Informatie getroffene:
  13. Naam
  14. Postcode
  15. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  16. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  17. Huisnummer
    Het huisnummer ontbreekt
  18. Woonplaats
    De woonplaats ontbreekt
  19. Wat is uw relatie tot de getroffene
  20.  
  1.  

    Annulering / onderbreking door ziekte

  2. Is er sprake van annulering / onderbereking door ziekte?


    Ongeldige invoer
  3. Welke ziekte(n) is (zijn) de reden voor annulering?
  4. Sinds welke datum lijdt de getroffene aan deze ziekte(n)
    De datum ontbreekt
  5. Hoe was de gezondheidstoestand van de getroffene bij het boeken van de reis?
  6. Wanneer heeft de getroffene zich voor het eerst hierover in verbinding gesteld met de behandelend arts
    De datum ontbreekt
  7. Is er sprake van van verergering van de ziekte(n), waarvoor hij/zij ten tijde van het aangaan van de verzekering onder geneeskundige behandeling c.q. controle was?


    Ongeldige invoer
  8. Was de behandelende arts op de hoogte van het feit dat u een reis wilde boeken?


    Ongeldige invoer
  9.  
  1.  

    Annulering / onderbreking door een ongeval

  2. Is er sprake van annulering / onderbereking door een ongeval?


    Ongeldige invoer
  3. Wat is de aard van het opgelopen letsel?
  4. Wie draagt naar uw mening de schuld van het ongeval?
  5. Wanneer vond het ongeval plaats?
    De datum ontbreekt
  6.  
  1.  

    Afbreken van de reis

  2. Is er sprake van afbreken van de reis?


    Ongeldige invoer
  3. Op welke datum heeft u uw reis afgebroken? (vliegticket of ander bewijsstuk bijvoegen)
    De datum ontbreekt
  4. Om welke reden heeft u uw reis voortijdig afgebroken?
  5. Indien ziekenhuisopname tijdens de vakantieperiode heeft plaatsgevonden, gedurende welke termijn was dit het geval? Van:
    De datum ontbreekt
  6. Tot:
    De datum ontbreekt
  7. Is er een Dubbel-Zeker dekking afgesloten?


    Ongeldige invoer
  8.  
  1.  

    Vertrekvertraging

  2. Is er sprake van vertreksvertraging?


    Ongeldige invoer
  3. Wanneer was het oorspronkelijke vertrek vastgesteld? (ticket bijvoegen)
    De datum ontbreekt
  4. Tijd
  5. Op welke datum vond het werkelijke vertrek plaats ? (bewijsstukken bijvoegen)
    De datum ontbreekt
  6. Tijd
  7.  
  1.  

    Algemeen

  2. Geef een omschrijving van de klachten en/of ziekteverloop ten behoeve van onze medisch adviseur
    De reden ontbreekt
  3. Indien annulering van de reis niet om één van de voorgaande redenen heeft plaatsgevonden, wat is dan de reden van annulering?(*)
    De reden ontbreekt
  4.  
  1.  

    Bijlagen

  2.  

    Hier heeft u de mogelijkheid om relevante schadestukken als bijlage naar ons toe te zenden door deze te uploaden. Denkt u hierbij aan offertes, Facturen, foto's.

  3.  
    Ongeldige invoer
  4.  

    Stuur uw bijlagen naar:

    Afdeling Schade
    Postbus 1097
    5602 BB Eindhoven

  5. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  6. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  7.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  8. Nog een bijlage?
    Ongeldige invoer
  9. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  10. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  11.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  12. Nog een bijlage?
    Ongeldige invoer
  13. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  14. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  15.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  16. Nog een bijlage?
    Ongeldige invoer
  17. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  18. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  19.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  20.  
  1.  

    Ondertekening

  2.  

    Aldus naar waarheid ingevuld:

  3. Datum
    Ongeldige invoer
  4. Plaats(*)
    De plaats ontbreekt
  5. Volledige naam(*)
    De naam ontbreekt
  6. E-mailadres(*)
    Het e-mail adres ontbreekt of is onjuist
  7.  
    Dit e-mailadres wordt gebruikt voor alle schadecorrespondentie.
  8.  
  9.  
    De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.
  10.  
  11.  
  12.