Reisbagage
  1.  

    Schade reisbagage

  2. Polisnummer(*)
    Het polisnummer ontbreekt
  3. Naam assurantie tussenpersoon
    Ongeldige invoer
  4.  
  1.  

    Verzekeringnemer

  2. Voornaam(*)
    De voornaam ontbreekt
  3. Achternaam(*)
    De achternaam ontbreekt
  4. Postcode(*)
    De postcode ontbreekt
  5. Straatnaam(*)
    Ongeldige invoer
  6. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  7. Huisnummer(*)
    Het huisnummer ontbreekt
  8. Woonplaats(*)
    De woonplaats ontbreekt
  9. Telefoonnummer 1(*)
    Het telefoonnummer ontbreekt
  10. Telefoonnummer 2
    Het telefoonnummer ontbreekt
  11. Geslacht
    Ongeldige invoer
  12. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  13. IBAN/Rekeningnummer(*)
    Het IBAN/Rekeningnummer ontbreekt of is niet correct
  14.  
    Spaties worden automatisch verwijderd. Het IBAN/Rekeningnummer wordt gebruikt voor eventuele terugbetalingen.
  15.  
  1.  

    Schadegegevens

  2. Heeft u de schade reeds gemeld?


    Ongeldige invoer
  3. Bij wie?
    Ongeldige invoer
  4. Schadenummer
    Ongeldige invoer
  5. Schade datum(*)
    De schadedatum ontbreekt
  6. Schade tijd
    Ongeldige invoer
  7. Datum vertrek
    Ongeldige invoer
  8. Duur van de reis (in dagen)(*)
    De reisduur ontbreekt
  9. Reisdoel/ Vakantiebestemming(*)
    De bestemming/het reisdoel ontbreekt
  10. Omschrijving gebeurtenis (maximaal 500 karakters)(*)
    De gebeurtenis ontbreekt
  11. Wat is de schatting van het schadebedrag?
    Ongeldige invoer
  12. Is de schade tijdens vervoer per vliegtuig, bus, boot of trein ontstaan?


    Ongeldige invoer
  13. Heeft u direct aangifte bij de vervoerder gedaan


    Ongeldige invoer
  14. Heeft u door de vervoerder proces verbaal laten opmaken?


    Ongeldige invoer
  15. Heeft u direct politie-aangifte gedaan?


    Ongeldige invoer
  16. Datum aangifte
    Ongeldige invoer
  17. Politiebureau te
    De woonplaats ontbreekt
  18. Is de schade ontstaan in een hotel?


    Ongeldige invoer
  19. Naam Hotel
  20. Adres
  21. Postcode
  22. Woonplaats
  23. Heeft u direct aangifte bij de Hoteldirectie gedaan?


    Ongeldige invoer
  24. Is uw reisbagage nog elders verzekerd (inboedel, kostbaarheden)?


    Ongeldige invoer
  25. Maatschappij
  26. Polisnummer
  27. Heeft u de schade reeds bij deze maatschappij gemeld?


    Ongeldige invoer
  28. Heeft u reeds eerder reisbagage geclaimd?


    Ongeldige invoer
  29. Maatschappij
  30. Jaar
  31. Kan de waarde geheel of gedeeltelijk door aanwezige of nog op te vragen rekeningen bewezen worden?


    Ongeldige invoer
  32.  
  1.  

    Vermiste/beschadigde voorwerken

  2.  

    Hier heeft u de mogelijkheid om uw vermiste en/of beschadigde voorwerpen op te geven. U kunt maximaal 8 voorwerpen toevoegen.

  3.  

    Artikel 1

  4. Artikel
  5. Eigenaar
  6. Aankoopbedrag
    Ongeldige invoer
  7. Aankoopdatum
    Ongeldige invoer
  8. Bij welk bedrijf gekocht
  9. Reparatiekosten
    Ongeldige invoer
  10. Nog een artikel?
    Ongeldige invoer
  11.  

    Artikel 2

  12. Artikel
  13. Eigenaar
  14. Aankoopbedrag
    Ongeldige invoer
  15. Aankoopdatum
    Ongeldige invoer
  16. Bij welk bedrijf gekocht
  17. Reparatiekosten
    Ongeldige invoer
  18. Nog een artikel?
    Ongeldige invoer
  19.  

    Artikel 3

  20. Artikel
  21. Eigenaar
  22. Aankoopbedrag
    Ongeldige invoer
  23. Aankoopdatum
    Ongeldige invoer
  24. Bij welk bedrijf gekocht
  25. Reparatiekosten
    Ongeldige invoer
  26. Nog een artikel?
    Ongeldige invoer
  27.  

    Artikel 4

  28. Artikel
  29. Eigenaar
  30. Aankoopbedrag
    Ongeldige invoer
  31. Aankoopdatum
    Ongeldige invoer
  32. Bij welk bedrijf gekocht
  33. Reparatiekosten
    Ongeldige invoer
  34. Nog een artikel?
    Ongeldige invoer
  35.  

    Artikel 5

  36. Artikel
  37. Eigenaar
  38. Aankoopbedrag
    Ongeldige invoer
  39. Aankoopdatum
    Ongeldige invoer
  40. Bij welk bedrijf gekocht
  41. Reparatiekosten
    Ongeldige invoer
  42. Nog een artikel?
    Ongeldige invoer
  43.  

    Artikel 6

  44. Artikel
  45. Eigenaar
  46. Aankoopbedrag
    Ongeldige invoer
  47. Aankoopdatum
    Ongeldige invoer
  48. Bij welk bedrijf gekocht
  49. Reparatiekosten
    Ongeldige invoer
  50. Nog een artikel?
    Ongeldige invoer
  51.  

    Artikel 7

  52. Artikel
  53. Eigenaar
  54. Aankoopbedrag
    Ongeldige invoer
  55. Aankoopdatum
    Ongeldige invoer
  56. Bij welk bedrijf gekocht
  57. Reparatiekosten
    Ongeldige invoer
  58. Nog een artikel (laatste)?
    Ongeldige invoer
  59.  

    Artikel 8

  60. Artikel
  61. Eigenaar
  62. Aankoopbedrag
    Ongeldige invoer
  63. Aankoopdatum
    Ongeldige invoer
  64. Bij welk bedrijf gekocht
  65. Reparatiekosten
    Ongeldige invoer
  66.  
  1.  

    Bijlagen

  2.  

    Hier heeft u de mogelijkheid om relevante schadestukken als bijlage naar ons toe te zenden door deze te uploaden. Denkt u hierbij aan offertes, Facturen, foto's.

  3.  
    Ongeldige invoer
  4.  

    Stuur uw bijlagen naar:

    Afdeling Schade
    Postbus 1097
    5602 BB Eindhoven

  5. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  6. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  7.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  8. Nog een bijlage?
    Ongeldige invoer
  9. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  10. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  11.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  12. Nog een bijlage?
    Ongeldige invoer
  13. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  14. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  15.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  16. Nog een bijlage?
    Ongeldige invoer
  17. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  18. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  19.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  20.  
  1.  

    Ondertekening

  2.  

    Aldus naar waarheid ingevuld:

  3. Datum
    Ongeldige invoer
  4. Plaats(*)
    De plaats ontbreekt
  5. Volledige naam(*)
    De naam ontbreekt
  6. E-mailadres(*)
    Het e-mail adres ontbreekt of is onjuist
  7.  
    Dit e-mailadres wordt gebruikt voor alle schadecorrespondentie.
  8.  
  9.  
    De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.
  10.  
  11.  
  12.