Opstal inboedel particulier
  1.  

    Soort schade

  2. Soort schade*





    De schadesoort ontbreekt
  3. Polisnummer*
    Het polisnummer ontbreekt
  4. Polisnummer inboedel*
    Het polisnummer ontbreekt
  5. Polisnummer woonhuis*
    Het polisnummer ontbreekt
  6. Naam assurantie tussenpersoon
    Ongeldige invoer
  7.  
  1.  

    Verzekeringnemer

  2. Voornaam*
    De voornaam ontbreekt
  3. Achternaam*
    De achternaam ontbreekt
  4. Postcode*
    De postcode ontbreekt
  5. Straatnaam*
    Ongeldige invoer
  6. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  7. Huisnummer*
    Het huisnummer ontbreekt
  8. Woonplaats*
    De woonplaats ontbreekt
  9. Telefoonnummer 1*
    Het telefoonnummer ontbreekt
  10. Telefoonnummer 2
    Het telefoonnummer ontbreekt
  11. Geslacht


    Ongeldige invoer
  12. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  13. IBAN/Rekeningnummer*
    Het IBAN/Rekeningnummer ontbreekt of is niet correct
  14.  
    Spaties worden automatisch verwijderd. Het IBAN/Rekeningnummer wordt gebruikt voor eventuele terugbetalingen.
  15.  
  1.  

    Schadegegevens

  2. Heeft u de schade reeds gemeld?


    Ongeldige invoer
  3. Bij wie?
    Ongeldige invoer
  4. Schadenummer
    Ongeldige invoer
  5. Schade datum
    Ongeldige invoer
  6. Waar heeft de schade plaatsgevonden
    Ongeldige invoer
  7. Schade tijd
    Ongeldige invoer
  8. Schade oorzaak
    Ongeldige invoer
  9. Omschrijf gebeurtenis (maximaal 500 karakters)*
    De gebeurtenis ontbreekt
  10. Zijn er sporen van braak?


    Ongeldige invoer
  11. Is er aangifte gedaan bij de politie?


    Ongeldige invoer
  12.  

    U dient dit alsnog te doen!

  13. Wat is er beschadigd?
    Ongeldige invoer
  14. Wat is de schatting van het schadebedrag?
    Ongeldige invoer
  15. Is de schade herstelbaar?


    Ongeldige invoer
  16. Aankoop datum
    Ongeldige invoer
  17. Aankoop bedrag
    Ongeldige invoer
  18. Wie voert de reparatie uit?



    Ongeldige invoer
  19. Bedrijfsnaam
    Ongeldige invoer
  20. Postcode
    De postcode ontbreekt
  21. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  22. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  23. Huisnummer
    Het huisnummer ontbreekt
  24. Woonplaats
    De woonplaats ontbreekt
  25. Telefoonnummer
    Het telefoonnummer ontbreekt
  26. Wat zijn naar schatting de materiaalkosten?
    Ongeldige invoer
  27. Hoeveel uren denkt u nodig te hebben voor herstelwerkzaamheden?
    Ongeldige invoer
  28.  
  1.  

    Bijlagen

  2.  

    Hier heeft u de mogelijkheid om relevante schadestukken als bijlage naar ons toe te zenden door deze te uploaden. Denkt u hierbij aan offertes, Facturen, foto's.

  3.  
    Ongeldige invoer
  4.  

    Stuur uw bijlagen naar:

    Afdeling Schade
    Postbus 1097
    5602 BB Eindhoven

  5. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  6. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  7.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 2 MB
  8. Nog een bijlage?


    Ongeldige invoer
  9. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  10. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  11.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 2 MB
  12. Nog een bijlage?


    Ongeldige invoer
  13. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  14. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  15.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 2 MB
  16. Nog een bijlage?


    Ongeldige invoer
  17. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  18. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  19.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 2 MB
  20.  
  1.  

    Ondertekening

  2.  

    Aldus naar waarheid ingevuld:

  3. Datum
    Ongeldige invoer
  4. Plaats*
    De plaats ontbreekt
  5. Volledige naam*
    De naam ontbreekt
  6. E-mailadres*
    Het e-mail adres ontbreekt of is onjuist
  7.  
    Dit e-mailadres wordt gebruikt voor alle schadecorrespondentie.
  8.  
  9.  
  10.  
  11.  
  12.