Opstal inboedel particulier
  1.  

    Soort schade

  2. Soort schade **





    De schadesoort ontbreekt
  3. Polisnummer **
    Het polisnummer ontbreekt
  4. Polisnummer inboedel **
    Het polisnummer ontbreekt
  5. Polisnummer woonhuis **
    Het polisnummer ontbreekt
  6. Tussenpersoon
    Ongeldige invoer
  7. Relatienummer klant **
    Het relatienummer ontbreekt
  8. IBAN/Rekeningnummer klant
    Het IBAN/Rekeningnummer ontbreekt of is niet correct
  9.  
  1.  

    Schadegegevens

  2. Is de schade reeds gemeld?


    Ongeldige invoer
  3. Bij wie?
    Ongeldige invoer
  4. Schadenummer
    Ongeldige invoer
  5. Schade datum
    Ongeldige invoer
  6. Waar heeft de schade plaatsgevonden
    Ongeldige invoer
  7. Schade tijd
    Ongeldige invoer
  8. Schade oorzaak
    Ongeldige invoer
  9. Omschrijf gebeurtenis (maximaal 500 karakters) **
    De gebeurtenis ontbreekt
  10. Zijn er sporen van braak?


    Ongeldige invoer
  11. Is er aangifte gedaan bij de politie?


    Ongeldige invoer
  12.  

    U dient dit alsnog te doen!

  13. Wat is er beschadigd?
    Ongeldige invoer
  14. Wat is de schatting van het schadebedrag?
    Ongeldige invoer
  15. Is de schade herstelbaar?


    Ongeldige invoer
  16. Aankoop datum
    Ongeldige invoer
  17. Aankoop bedrag
    Ongeldige invoer
  18. Wie voert de reparatie uit?



    Ongeldige invoer
  19. Bedrijfsnaam
    Ongeldige invoer
  20. Postcode
    De postcode ontbreekt
  21. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  22. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  23. Huisnummer
    Het huisnummer ontbreekt
  24. Woonplaats
    De woonplaats ontbreekt
  25. Telefoonnummer
    Het telefoonnummer ontbreekt
  26. Wat zijn naar schatting de materiaalkosten?
    Ongeldige invoer
  27. Hoeveel uren denkt men nodig te hebben voor herstelwerkzaamheden?
    Ongeldige invoer
  28.  
  1.  

    Bijlagen

  2.  

    Hieronder de mogelijkheid om relevante schadestukken als bijlage naar ons toe te zenden door deze te uploaden. Denk hierbij aan offertes, facturen, foto's.

  3.  
    Ongeldige invoer
  4.  

    Stuur de bijlagen naar:

    Afdeling Schade
    Postbus 1097
    5602 BB Eindhoven

  5. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  6. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  7.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  8. Nog een bijlage?


    Ongeldige invoer
  9. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  10. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  11.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  12. Nog een bijlage?


    Ongeldige invoer
  13. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  14. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  15.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  16.  
  1.  

    Ondertekening

  2.  

    Aldus naar waarheid ingevuld:

  3. Datum
    Ongeldige invoer
  4. Plaats **
    De plaats ontbreekt
  5. Volledige naam **
    De naam ontbreekt
  6. E-mailadres **
    Het e-mail adres ontbreekt of is onjuist
  7.  
    Dit e-mailadres wordt gebruikt voor alle schadecorrespondentie.
  8.  
  9.  
    De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.
  10.  
  11.  
  12.  
  13.