Schade gsm tablet
  1.  

    Soort schade

  2. Soort schade*



    De schadesoort ontbreekt
  3. Polisnummer*
    Het polisnummer ontbreekt
  4.  
  1.  

    Verzekeringnemer

  2. Relatienummer
    Ongeldige invoer
  3. Voornaam*
    De voornaam ontbreekt
  4. Achternaam*
    De achternaam ontbreekt
  5. Postcode*
    De postcode ontbreekt
  6. Straatnaam*
    Ongeldige invoer
  7. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  8. Huisnummer*
    Het huisnummer ontbreekt
  9. Woonplaats*
    De woonplaats ontbreekt
  10. Telefoonnummer 1*
    Het telefoonnummer ontbreekt
  11. IBAN/Rekeningnummer*
    Het IBAN/Rekeningnummer ontbreekt of is niet correct
  12.  
    Spaties worden automatisch verwijderd. Het IBAN/Rekeningnummer wordt gebruikt voor eventuele terugbetalingen.
  13.  
  1.  

    Schadegegevens

  2. Heeft u de schade reeds gemeld?


    Ongeldige invoer
  3. Bij wie?
    Ongeldige invoer
  4. Schadenummer
    Ongeldige invoer
  5. Schade datum
    Ongeldige invoer
  6. Waar heeft de schade plaatsgevonden
    Ongeldige invoer
  7. Omschrijf gebeurtenis (maximaal 500 karakters)*
    De gebeurtenis ontbreekt
  8. Is de schade volgens u herstelbaar?


    Ongeldige invoer
  9. Aankoop datum
    Ongeldige invoer
  10. Aankoop bedrag
    Ongeldige invoer
  11.  
  1.  

    Bijlagen

  2.  

    Hier heeft u de mogelijkheid om relevante schadestukken als bijlage naar ons toe te zenden door deze te uploaden. Denkt u hierbij aan offertes, Facturen, foto's.

  3.  
    Ongeldige invoer
  4.  

    Stuur uw bijlagen naar:

    Afdeling Schade
    Postbus 1097
    5602 BB Eindhoven

  5. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  6. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  7.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  8. Nog een bijlage?


    Ongeldige invoer
  9. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  10. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  11.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  12. Nog een bijlage?


    Ongeldige invoer
  13. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  14. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  15.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  16. Nog een bijlage?


    Ongeldige invoer
  17. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  18. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  19.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  20.  
  1.  

    Ondertekening

  2.  

    Aldus naar waarheid ingevuld:

  3. Datum
    Ongeldige invoer
  4. Plaats*
    De plaats ontbreekt
  5. Volledige naam*
    De naam ontbreekt
  6. E-mailadres*
    Het e-mail adres ontbreekt of is onjuist
  7.  
    Dit e-mailadres wordt gebruikt voor alle schadecorrespondentie.
  8.  
  9.  
    De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.
  10.  
  11.  
  12.  
  13.