Voertuigwijziging doorgeven
  1. Naam*
    Uw naam ontbreekt
  2. Postcode
    Ongeldige invoer
  3. Straat
    Ongeldige invoer
  4. Straat
    Ongeldige invoer
  5. Huisnummer
    Ongeldige invoer
  6. Woonplaats
    Ongeldige invoer
  7. E-mail adres*
    Uw e-mailadres ontbreekt of is niet correct
  8.  
    Wij sturen een bevestiging naar dit e-mailadres.
  9. Bent u de regelmatige bestuurder?*
    Uw keuze ontbreekt
  10. Wie is de regelmatige bestuurder?*
    Naam bestuurder ontbreekt
  11.  
  12. Polisnummer*
    Het polisnummer ontbreekt
  13. Huidig kenteken*
    Het kenteken ontbreekt
  14.  
  15. Wijzigingsdatum*
    De datum ontbreekt
  16.  
  17. Nieuw kenteken*
    Het kenteken ontbreekt
  18. Meldcode*
    De meldcode ontbreekt
  19. Merk*
    Het merk ontbreekt
  20. Type*
    Het type ontbreekt
  21. Bouwjaar*
    Het bouwjaar ontbreekt
  22. Gewicht
    Ongeldige invoer
  23. Cataloguswaarde
    Ongeldige invoer
  24. Dagwaarde
    Ongeldige invoer
  25. Brandstof
    Ongeldige invoer
  26. Gewenste dekking*
    De gewenste dekking ontbreekt
  27. Gebruik
    De keuze gebruik ontbreekt
  28. Kilometrage*
    Ongeldige invoer
  29. Staat het kenteken op uw naam?*
    Uw keuze ontbreekt
  30. Anders*
    De gegevens ontbreken
  31.  
  32. Opmerkingen
    Ongeldige invoer
  33.  
  34.  
    De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.
  35.  
  36.