Eenzijdige autoschade particulier
  1.  

    Schade melden

  2. Polisnummer*
    Het polisnummer ontbreekt
  3. Naam assurantie tussenpersoon
    Ongeldige invoer
  4.  
  1.  

    Verzekeringnemer

  2. Voornaam*
    De voornaam ontbreekt
  3. Achternaam*
    De achternaam ontbreekt
  4. Postcode*
    De postcode ontbreekt
  5. Straatnaam*
    Ongeldige invoer
  6. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  7. Huisnummer*
    Het huisnummer ontbreekt
  8. Woonplaats*
    De woonplaats ontbreekt
  9. Telefoonnummer 1*
    Het telefoonnummer ontbreekt
  10. Telefoonnummer 2
    Het telefoonnummer ontbreekt
  11. Geslacht
    Ongeldige invoer
  12. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  13. IBAN/Rekeningnummer*
    Het IBAN/Rekeningnummer ontbreekt of is niet correct
  14.  
    Spaties worden automatisch verwijderd. Het IBAN/Rekeningnummer wordt gebruikt voor eventuele terugbetalingen.
  15.  
  1.  

    Schadegegevens

  2. Heeft u de schade reeds gemeld?
    Ongeldige invoer
  3. Bij wie?
    Ongeldige invoer
  4. Schadenummer
    Ongeldige invoer
  5. Is het voertuig WA+Casco verzekerd?
    Ongeldige invoer
  6. Heeft u recht op aftrek BTW?*
    Uw keuze ontbreekt
  7. Schade datum*
    De schadedatum ontbreekt
  8. Schade tijd
    Ongeldige invoer
  9.  

    Waar is de schade gebeurd?

  10. Adres*
    Het adres ontbreekt
  11. Plaats*
    De plaats ontbreekt
  12.  

    Voertuiggegevens

  13. Kenteken*
    Het kenteken ontbreekt
  14. Merk en type
    Het merk en type ontbreken
  15. Bouwjaar
    Het jaar is niet correct
  16. Soort schade
    Ongeldige invoer
  17.  

    U dient aangifte te hebben gedaan bij de politie.

  18.  

    U dient aangifte te hebben gedaan bij de politie, indien er twee getuigen zijn die kunnen verklaren dat uw voertuig zonder schade geparkeerd werd, kunnen wij uw claim indienen bij het waarborgfonds motorverkeer.

  19.  

    U dient aangifte te hebben gedaan bij de politie.

  20. Was de bestuurder van het motorvoertuig ten tijde van de schade onder invloed van alcohol, bedwelmende of opwekkende middelen?*
    De keuze ontbreekt
  21. Was u de bestuurder*
    De keuze ontbreekt
  22. Voorletters bestuurder*
    De voorletters ontbreken
  23. Achternaam bestuurder*
    De naam ontbreekt
  24. Geboortedatum bestuurder*
    De geboortedatum ontbreekt
  25. Is er politie bij aanwezig geweest?
    Ongeldige invoer
  26. Waren er getuigen van het voorval?
    Ongeldige invoer
  27. Vul hier de NAW gegevens van de getuigen
    Ongeldige invoer
  28. Omschrijving gebeurtenis (maximaal 500 karakters)
    Ongeldige invoer
  29. Waar bevindt zich de schade op het voertuig?
    Ongeldige invoer
  30. Wat is de schatting van het schadebedrag?
    Ongeldige invoer
  31. Is al bekend bij welke reparateur het voertuig aangeboden wordt?
    Ongeldige invoer
  32. Bedrijfsnaam
    Ongeldige invoer
  33. Postcode
    De postcode ontbreekt
  34. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  35. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  36. Huisnummer
    Het huisnummer ontbreekt
  37. Woonplaats
    De woonplaats ontbreekt
  38. Telefoonnummer
    Het telefoonnummer ontbreekt
  39. Is al bekend wanneer
    Ongeldige invoer
  40. Datum reparatie
    Ongeldige invoer
  41.  

    Indien de reparateur aangesloten is bij schadegarant kan dit diverse voordelen hebben (www.schadegarant.nl)

  42.  
  1.  

    Bijlagen

  2.  

    Hier heeft u de mogelijkheid om relevante schadestukken als bijlage naar ons toe te zenden door deze te uploaden. Denkt u hierbij aan offertes, Facturen, foto's.

  3.  
    Ongeldige invoer
  4.  

    Stuur uw bijlagen naar:

    Afdeling Schade
    Postbus 1097
    5602 BB Eindhoven

  5. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  6. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  7.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  8. Nog een bijlage?
    Ongeldige invoer
  9. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  10. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  11.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  12. Nog een bijlage?
    Ongeldige invoer
  13. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  14. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  15.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  16. Nog een bijlage?
    Ongeldige invoer
  17. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  18. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  19.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  20.  
  1.  

    Ondertekening

  2.  

    Aldus naar waarheid ingevuld:

  3. Datum
    Ongeldige invoer
  4. Plaats*
    De plaats ontbreekt
  5. Volledige naam*
    De naam ontbreekt
  6. E-mailadres*
    Het e-mail adres ontbreekt of is onjuist
  7.  
    Dit e-mailadres wordt gebruikt voor alle schadecorrespondentie.
  8.  
  9.  
    De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.
  10.  
  11.  
  12.