Aansprakelijkheid particulier
  1.  

    Schade melden

  2. Polisnummer*
    Het polisnummer ontbreekt
  3. Naam assurantie tussenpersoon
    Ongeldige invoer
  4.  
  1.  

    Verzekeringnemer

  2. Voornaam*
    De voornaam ontbreekt
  3. Achternaam*
    De achternaam ontbreekt
  4. Postcode*
    De postcode ontbreekt
  5. Straatnaam*
    Ongeldige invoer
  6. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  7. Huisnummer*
    Het huisnummer ontbreekt
  8. Woonplaats*
    De woonplaats ontbreekt
  9. Telefoonnummer 1*
    Het telefoonnummer ontbreekt
  10. Telefoonnummer 2
    Het telefoonnummer ontbreekt
  11. Geslacht


    Ongeldige invoer
  12. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  13. IBAN/Rekeningnummer*
    Het IBAN/Rekeningnummer ontbreekt of is niet correct
  14.  
    Spaties worden automatisch verwijderd. Het IBAN/Rekeningnummer wordt gebruikt voor eventuele terugbetalingen.
  15.  
  1.  

    Schadegegevens

  2. Heeft u de schade reeds gemeld?


    Ongeldige invoer
  3. Bij wie?
    Ongeldige invoer
  4. Schadenummer
    Ongeldige invoer
  5. Schade datum
    Ongeldige invoer
  6. Schade tijd
    Ongeldige invoer
  7.  

    Waar is de schade veroorzaakt?

  8. Graag duidelijk aangeven op welke plaats waar de schade is voorgevallen (bij u thuis, bij kennissen/vrienden, op het werk, op school)*
    De schadeplaats is niet ingevuld
  9. Welk soort schade is toegebracht?
    Ongeldige invoer
  10. Omschrijf hier stap voor stap wat er is gebeurt en wat de aanleiding was tot het voorval (maximaal 500 karakters)*
    De gebeurtenis ontbreekt
  11. Wie heeft de schade veroorzaakt?*


    De keuze ontbreekt
  12. Voornaam
    Ongeldige invoer
  13. Achternaam
    Ongeldige invoer
  14. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  15.  

    Gegevens benadeelde

  16. Is de benadeelde een persoon of bedrijf?*


    De keuze ontbreekt
  17. Bedrijfsnaam*
    De achternaam ontbreekt
  18. Voorletters*
    De voorletters ontbreken
  19. Achternaam*
    De achternaam ontbreekt
  20. Postcode*
    De postcode ontbreekt
  21. Straatnaam*
    Ongeldige invoer
  22. Straatnaam
    Ongeldige invoer
  23. Huisnummer*
    Het huisnummer ontbreekt
  24. Woonplaats*
    De woonplaats ontbreekt
  25. Telefoonnummer 1*
    Het telefoonnummer ontbreekt
  26. Telefoonnummer 2
    Het telefoonnummer ontbreekt
  27. IBAN/Rekeningnummer
    Het bank-gironummer ontbreekt
  28.  
    Spaties worden automatisch verwijderd. Het IBAN/Rekeningnummer wordt gebruikt voor eventuele terugbetalingen.
  29. Is er aangifte gedaan bij de politie?


    Ongeldige invoer
  30. Waren er getuigen van het voorval?


    Ongeldige invoer
  31. Vul hier de NAW gegevens van de getuigen
    Ongeldige invoer
  32. Wat is er beschadigd?
    Ongeldige invoer
  33. Wat is de schatting van het schadebedrag?
    Ongeldige invoer
  34. Is de schade herstelbaar?


    Ongeldige invoer
  35. Aankoop datum
    Ongeldige invoer
  36. Aankoop bedrag
    Ongeldige invoer
  37. Is de benadeelde zelf verzekerd?


    Ongeldige invoer
  38. Verzekeraar van de benadeelde
    Ongeldige invoer
  39. Polisnummer van de benadeelde
    Het polisnummer ontbreekt
  40. Is de schade daar gemeld?


    Ongeldige invoer
  41. Bent u aansprakelijk gesteld?


    Ongeldige invoer
  42. Wat is uw relatie tot de benadeelde?
  43. Vindt u zelf dat u aansprakelijk bent?


    Ongeldige invoer
  44. Waarom acht u zich aansprakelijk?
  45.  
  1.  

    Bijlagen

  2.  

    Hier heeft u de mogelijkheid om relevante schadestukken als bijlage naar ons toe te zenden door deze te uploaden. Denkt u hierbij aan offertes, Facturen, foto's.

  3.  
    Ongeldige invoer
  4.  

    Stuur uw bijlagen naar:

    Afdeling Schade
    Postbus 1097
    5602 BB Eindhoven

  5. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  6. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  7.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  8. Nog een bijlage?


    Ongeldige invoer
  9. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  10. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  11.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  12. Nog een bijlage?


    Ongeldige invoer
  13. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  14. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  15.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  16. Nog een bijlage?


    Ongeldige invoer
  17. Bijlage soort
    Ongeldige invoer
  18. Bestand
    Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
  19.  
    Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
  20.  
  1.  

    Ondertekening

  2.  

    Aldus naar waarheid ingevuld:

  3. Datum
    Ongeldige invoer
  4. Plaats*
    De plaats ontbreekt
  5. Volledige naam*
    De naam ontbreekt
  6. E-mailadres*
    Het e-mail adres ontbreekt of is onjuist
  7.  
    Dit e-mailadres wordt gebruikt voor alle schadecorrespondentie.
  8.  
  9.  
  10.